Пациентам

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ!

         Во исполнение Федерального закона от 21.11.2012 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», доводим до Вашего сведения, что в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, гражданин   имеет право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и выбор врача с учетом согласия врача. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Рязанской области на 2016 год  в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе по территориально-участковому принципу.

          Получить более подробную информацию и возможность ознакомиться с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г., утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 года № 1382  Вы можете  на сайте http://government.ru/media/files/RnKkDdDW67FjAn7d5jnlbiT2o4jG59P4.pdf .

         Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы  госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи по Рязанской области находится на сайте http://gdp7.ru/tp-oms-2016.pdf

Договор на предоставление стоматологических услуг.

г. Рязань « » _____________2016 г.

Стоматологический кабинет ООО «МаксиДент». Действующий на основании лицензии ЛО – 62-01-000711 от 08 декабря 2011г., именуемый в дальнейшем Исполнитель с одной стороны, и ______________________________________________________именуемый в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили Договор о нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Исполнитель обязуется предоставить Пациенту стоматологические услуги, а Пациент обязуется оплатить их в соответствии с прейскурантом цен, установленным исполнителем.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Исполнитель обязан:

2.1.1. В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту Пациента врачом, осуществить качественное лечение.

2.1.2. Поручить лечение врачу, который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением, в случае необходимости, обезболивающих средств.

2.1.3. Сделать приблизительную оценку стоимости всего объема лечения и сообщить об этом пациенту.

2.1.4. Произвести лечение и протезирование зубов в сроки, предусмотренные медицинскими стандартами.

2.1.5. Вести учет услуг, оказываемых пациенту.

2.2. Исполнитель имеет право:

2.2.1. Самостоятельно определять план и объем лечения и согласовывать их с пациентом.

2.2.2. При оказании определенных видов услуг по согласованию с Пациентом поменять лечащего врача.

2.2.3. Отказать в приеме Пациента в случаях:

- состояния алкогольного, наркотического, токсического опьянения;

- когда действия Пациента угрожают жизни и здоровью персонала.

2.3. Пациент обязан:

2.3.1. Выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.

2.3.2.Оплатить стоимость оказанных услуг после каждого визита в клинику (кроме ортопедических и ортодонтических работ, которые оплачиваются по факту их изготовления или с предоплатой).

2.3.3. Сообщить врачу до начала лечения об имеющихся у него заболеваниях и непереносимости лекарственных средств (аллергия, гепатит, СПИД, венерические заболевания, туберкулёз, бронхиальная астма, заболевания сердечно – сосудистой системы, хронические системные заболевания и др.), а также о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), контактах с инфекционными больными. _____________________________________________________________________________________________

В случаях не сообщения Исполнитель снимает с себя ответственность, а Пациент несет ответственность в установленном законом РФ порядке.

2.3.4. Являться на лечение и медицинские осмотры в назначенное время, согласованное с врачом.

2.3.5. Один раз каждые шесть месяцев являться на бесплатный профилактический осмотр.

2.3.6. Выполнять все рекомендация врача и медицинского персонала по соблюдению гигиены полости рта и выполнению назначенного лечения.

2.3.7. В случае возникновения осложнений, недостатков, иных отклонений в процессе лечения или при выявлении дефектов пломб или зубных протезов в течение гарантийного срока, немедленно, не позднее трех дней с момента выявления, обращаться в Клинику, не прибегая к помощи других организаций, для рассмотрения претензии на Врачебной Комиссии.

Пациент предупрежден, что при стоматологических манипуляциях возможны такие осложнения, как боли после стоматологического вмешательства, непереносимость применяемых лекарственных веществ, аллергические реакции (вплоть до отека Квинке и анафилактического шока), ожоги, раздражения, эрозии, язвы и припухания десен, слизистой полости рта и околоротовых тканей, обострения вирусных инфекций (герпеса и др.), возникновение различных реактивных состояний организма (сердечно – сосудистых патологий, психических расстройств и др.).

Пациент осознает, что любая стоматологическая процедура является вмешательством в организм и как любая операция не может иметь 100% гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических этапов, что нет гарантии совпадения ожидаемого результата с действительным результатом.

Пациент информирован о том, что при эндодонтическом лечении (лечении каналов зуба) имеется определенный процент неудач, что может потребовать повторное лечение корневых каналов в будущем, периапекальной хирургии и даже удаления зуба. Во время лечения корневых каналов возможны такие осложнения как перелом корня, поломка инструментов в канале, инструмент может перфорировать стенку корня. При повторном лечении корневых каналов ранее леченых зубов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связанно:

- с невозможностью удалить старый корневой материал, либо металлический штифт из канала;

- сильно выраженным сужением корневых каналов после лечения старыми методами в прошлые годы.

Пациент ознакомлен, что имеются индивидуальные анатомические особенности строения каналов зубов (искревленные, либо очень широкие), в результате которых может быть недопломбирование или перепломбирование каналов, что также может стать причиной неудачи эндодонтического лечения.

2.4 Пациент имеет право:

2.4.1. Получить информацию об объеме, стоимости и результатах представленных стоматологических услуг.

2.4.2. Получить заключение или выписку из карты стоматологического больного с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и необходимыми рекомендациями.

2.4.3. Требовать гарантийного обслуживания на условиях, утвержденных Исполнителем и обнародованных по месту предоставления услуг.

2.4.4. Отказаться от медицинских услуг в целом или конкретных манипуляций после предупреждения о возможных осложнениях, оплатив уже произведенные расходы Исполнителя.

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

3.1.Исполнитель не несет ответственности перед Пациентом в случае возникновения осложнений по вине Пациента: несоблюдение гигиены полости рта, невыполнения назначений врача, несвоевременного сообщения о возникших нарушениях и др.

3.2. Возникновения осложнений, указанных в пункте 2.3. настоящего Договора.

3.3. Сторона, считающая, что ее права по настоящему Договору нарушены, вправе направить другой стороне письмо с изложением претензии. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок до 30 дней с момента получения. В случае неполучения ответа сторона, пославшая претензию, может обратиться в суд за защитой своих прав.

3.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными силами.

4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

4.1. По окончании лечения и выполнения всех условий договора Исполнитель дает Пациенту гарантию сроком на один год на: пломбу, реставрацию (при условии тщательной гигиены полости рта и профосмотров каждые шесть месяцев), коронку, мостовидный протез, съемный протез (при условии постоянного ношения и профосмотров каждые шесть месяцев).

При регулярном посещении стоматолога один раз в шесть месяцев, гарантийный срок на пломбу, по согласованию с Исполнителем может быть увеличен до двух лет.

На эндодонтическое лечение пульпита и периодонтита гарантии не даются. Возникшие в результате лечения этих заболеваний осложнения лечатся в общем порядке на возмездной основе.

4.2. Пациенту объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, Пациент согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Пациент имеет возможность задавать все интересующие его вопросы и понимает, что настоящий Договор является юридическим документом и влечет правовые последствия.

4.4. Настоящий Договор составлен в соответствии с Законом «О защите прав потребителей» и Гражданским кодексом Российской Федерации.

Исполнитель Пациент

Стоматология для всех Ф.И.О. пациента

г Рязань, ул.Быстрецкая д.23 _____________________________

Тел. 45-56-00 Подпись______________________

ИНН 6230052950

Руководитель: Дмитриева И.М.

Подпись____________________

М.П.

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных.

Я,________________________________________________проживающий(ая) по адресу _______________________ профессия ______________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку ООО «МАКСИДЕНТ» (далее Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнении своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (приём и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет пять лет. Передача моих персональных данных иными лицами или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной _________ и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Контактный телефон(ы): _______Подпись субъекта персональных данных: _______________________

Информированное добровольное согласие на хирургическое лечение

Я, _________________________________, врачом __________________________________

проинформирован(а) о необходимости хирургической операции. Врач поставил диагноз: _____________________________________________________________________________Хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условии для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения в ткани организма. Последствиями отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений. Основные осложнения оперативного лечения обусловлены, в первую очередь, анатомо-физическими особенностями моего организма. Хирургическое лечение в области верхней челюсти проводится в непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи носа возможно воспалительное осложнение в этой области. При хирургических вмешательствах в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти. Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.). Мне понятно, что послеоперационный восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру течения. Может возникнуть отечность десны или лица в области хирургического вмешательства, тризм (ограниченное открывание рта). Эти явления могут продолжаться нескольких дней. Вследствие оперативного лечения также возможно возникновение онемения в области вмешательства, формирование рубца. Я осведомлен(а), что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта не прогнозируемо и может привести к необходимости нового оперативного вмешательства, направленного на пластическое замещение костного дефекта. При этом я информирован(а) о других способах лечения, их преимуществах и недостатках. Я также информирован(а), что в ряде конкретных случаев вид хирургического вмешательства является единственным. Альтернативой лечения является отсутствие (отказ от) лечения. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или уменьшение). В дальнейшем, после завершения оперативного вмешательства и периода заживления раны, могут быть оговорены вид и время последующего хирургического (по показаниям) и ортопедического (зубопротезного) лечения. Мне известно, что до начала хирургического вмешательства я могу отказаться от его проведения. Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен (а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям. Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные мне имеющиеся у меня болезни и недомогания. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья. Я осведомлена(а) о требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после нее, в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта. При оказании хирургической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.  понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью медицинской карты. Я подтверждаю согласие на проведение мне стоматологического хирургического лечения. Подпись пациента ____________________ Подпись врача ____________________